Załącznik nr 1 do OPZ	

(Pieczęć Wykonawcy)

Miejscowość ……………… , dn. ………

Zamawiający:
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gorzowie Wlkp., 
ul. Mickiewicza 12b

FORMULARZ OFERTOWY
wraz z zadeklarowanym terminem wykonania przedmiotu zamówienia
My niżej podpisani:                 	..............................................................................................................................................
(imiona i nazwiska osób, których uprawnienie do podpisywania oferty i podejmowania zobowiązań w imieniu Wykonawcy wynika z dokumentów rejestrowych lub pełnomocnictw)	
Działający w imieniu 
i na rzecz:	..............................................................................................................................................
(należy podać pełną nazwę Wykonawcy)	
Adres siedziby:	..............................................................................................................................................	
Prowadzącego działalność na podstawie wpisu do:	Krajowego Rejestru Sądowego/(CEIDG)*	
Prowadzonego przez:	..............................................................................................., Nr........................................
(podać oznaczenie sądu rejestrowego, w którym przechowywana jest dokumentacja spółki oraz numer 
pod którym spółka jest wpisana do rejestru ( w przypadku wpisu w KRS)	
Pozostałe dane:	Regon: ......................................
NIP: .......................................... 
Kapitał zakładowy: .........................................................
Nr tel.: (….) .......................................
Nrfaksu:(….) ....................................
E-mail: ...............................................	
Osoba wyznaczona przez Wykonawcę do kontaktów 
z Zamawiającym:	............................................................, tel. (….) ..................................	

Przystępując do postępowania na:
„Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej oraz wykonanie robót budowlanych polegających na modernizacji instalacji gazów technicznych w obiekcie Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Gorzowie Wlkp. ul. Mickiewicza 12b, edycja II”.

Cena ofertowa netto: _ _ _ . _ _ _ , _ _   zł wraz z należnym podatkiem VAT (……….%)w kwocie_ _ _ . _ _ _ , _ _ zł 
Cena ofertowa brutto:**_ _ _ . _ _ _ , _ _   zł 
Słownie wartość oferty brutto: ........................................................................................................................................................	
CENA umowna uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z Opisem przedmiotu zamówienia.**.

Poniżej proszę określić deklarowany termin wykonania przedmiotu zamówienia wpisując znak „x” w pole kwadratu : 

- 14 tygodni – 0 pkt. (maksymalny termin wykonania zadania),

- 13 tygodni – 30 pkt.

- 12 tygodni – 40 pkt.

Zamawiający żąda pod rygorem odrzucenia oferty określenia deklarowanego terminu wykonania zadania poprzez zaznaczenie odpowiedniej pozycji wg punktacji przyjętej 
w pkt. 15.3. Zaoferowany termin wykonania przedmiotu zadania dłuższy niż 14 tygodni spowoduje odrzucenie oferty.
Termin płatności: 30 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionej faktury.
•	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia w oferowanym terminie oraz nie wnosimy do Opisu przedmiotu zamówienia żadnych zastrzeżeń i akceptujemy warunki realizacji zamówienia zawarte we wzorze umowy;
•	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni przyjmując, iż pierwszym dniem związania ofertą jest dzień składania ofert;
•	zamówienie wykonamy sami oraz/lub wykonanie części zamówienia jak niżej powierzymy podwykonawcom:*
L.p.	Część zamówienia, 
której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom	Nazwa (firma) podwykonawcy, któremu Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia	
			
•	zobowiązujemy się przenieść na rzecz Zamawiającego majątkowe prawa autorskie do dzieła na polach eksploatacji wskazanych we wzorze umowy - w ramach ceny ofertowej (tzn. bez odrębnego wynagrodzenia).
W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do:
•	zawarcia pisemnej umowy o treści przedstawionej w załączonym do Opisu przedmiotu zamówienia wzorze (Załącznik Nr 5 do Opisu przedmiotu zamówienia), w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.
Oferta została złożona na .… kolejno ponumerowanych stronach od strony nr 1 do .….strony.
Wszystkie dokumenty i oświadczenia załączone do niniejszej oferty stanowią jej integralną część.

…………….………………………………………………..
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
      do reprezentowania wykonawcy

* Niepotrzebne skreślić
**Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

	

pieczęć Wykonawcy

										                    Załącznik nr 2 do OPZ

......................................, dnia ..............................
Miejscowość

OŚWIADCZENIE
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 
oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania

.......................................................................................................................................................
nazwa Wykonawcy 

Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym na podstawie art. 4 ust. 8  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2015 poz. 2164 z późn, zm.) na
 „Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej oraz wykonanie robót budowlanych polegających na modernizacji instalacji gazów technicznych w obiekcie Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Gorzowie Wlkp. 
ul. Mickiewicza 12b, edycja II”.
 oświadczam, że:
1.	spełniam/y warunki udziału w wyżej wymienionym postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.),
2.	brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania z powodu nie spełniania warunków określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  (Dz. U. z 2015 r.,  poz. 2164).

  ...............................................................
							Podpis Wykonawcy / Pełnomocnika
Załącznik nr 3 do OPZ

	

pieczęć Wykonawcy

......................................................., dnia ..............................
							Miejscowość

Wykaz wykonanych  robót budowlanych  
o charakterze określonym w pkt. 7.2.  Opisu przedmiotu zamówienia
Nazwa Zleceniodawcy	Rodzaj robót
(podać dokładny zakres wykonanych robót wraz 
z wyszczególnieniem wszystkich prac)	Termin realizacji 
(od – do)	Wartość robót brutto
 w PLN	

				

Uwaga!
W załączeniu należy przedstawić dokumenty potwierdzające, że w/w roboty zostały wykonane należycie (np. referencje, protokoły odbioru końcowego robót itp. ). 

………..……………………….…………………
      Podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

 Załącznik  nr  4 do OPZ

	

pieczęć Wykonawcy

......................................, dnia ..............................
     Miejscowość

OŚWIADCZENIE
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2015 poz. 2164 z późn, zm., pn. „Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej oraz wykonanie robót budowlanych polegających na modernizacji instalacji gazów technicznych w obiekcie Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Gorzowie Wlkp. ul. Mickiewicza 12b, edycja II”. po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm), świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 297 i 305 k.k.), oświadczam że Pan/i
………………………………………………………………………….., który/a będzie uczestniczyć 
w wykonaniu zamówienia w charakterze: …………………………………………………………………………………………….…..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
posiada wymagane uprawnienia tj.:
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………oraz aktualne zaświadczenie o członkostwie we właściwej izbie samorządu zawodowego.
................................................................
								          Podpis Wykonawcy / Pełnomocnika